大德路111號東區1樓,廣東省中醫院急診科。每年大概有14萬人到這裡看急診。每天有很多人從這裡健康地走出,也有很多生命在這裡畫上句號。
  如果說醫院是一個生與死較量的戰場,那麼急診室醫生和護士們就是這場戰爭的先頭部隊。
  急診室的年輕人們做著醫院里最辛苦的工作:必須輪班工作維持急診24小時作業,時刻與死神賽跑,在專科醫生接手之前處理所有突發事件。“我永遠不知道下一個進來的病人是什麼情況”。
  在未知之外,伴隨醫患關係在當下的折墮與畸變,恐懼成為急診醫生們的日常情緒:“我不知道剛纔笑著離開的病人里,哪一個會在未來投訴我”。而由於急診醫生崗位帶來的職業瓶頸,年輕的急診醫生們對未來亦充滿迷茫。
  健康與死亡,白晝與黑夜,肯定與迷茫,糾結與堅持。這就是急診室里每天都在上演的生死疲勞。
  簽字為了保護自己
  11月14日清晨,廣州最低氣溫降至14℃。大德路111號廣東省中醫院東區一樓的急診室反而沒前幾天擁擠。這天在急診室3號診室坐班的是內科醫生閆春江。
  包括3號診室在內的三間相鄰房間門口,都掛了塊標示牌,顯示此處為“綠區”。按國際上一般通行的急診室設立標準,急診病人到達護士分診台後,會按病情分為危急、緊急和非緊急三類,與此對應的診療區域分別以紅色、黃色和綠色來標示。
  這天上午快過去,紅色搶救室的門還沒打開過。點開桌面電腦的工作系統,閆春江有些不習慣:“今天一上午快過去了,才看了十幾個病人,平常多的時候得看四五十號了。”醫生們知道,這是新一輪急診高峰前的暫時寧靜,“天氣突變後幾天,能忍的都先在家裡歇著,實在是忍不了才會過來。”
  這天閆春江上的是白班,需要從8點上到17點。除了內科診室,急診區還有外科、骨科、兒科三類診室。在內科診室,白班一般有兩個醫生,其中一個醫生還需要從下午5點連續上到第二天早上8點。
  2008年,閆春江從廣州中醫葯大學ICU專業畢業分到省中醫院工作。在接受三年的院內輪科後,被分配到急診室。“急診室一般會放較高年資的醫生,需要具有全面扎實的醫學技能和出色的應變和溝通能力,但是因為工作很辛苦,所以又不能年紀太大,現在急診室的醫生以有一定工作資歷的青壯年男醫生為主”。
  10點38分,一位中年婦女進來,“我頭暈,肚子痛了幾天,現在是月經,一天就用了四張衛生巾”。正說著,一名留觀輸液病人的家屬衝進來,“閆醫生,我媽說她眼睛不舒服,你開的藥是怎麼用的,一次滴幾滴?”
  閆春江接過病歷本,在裡面找出醫囑,用圓珠筆把用藥方法划了出來,家屬道謝後離開。面前的病人因為腹痛彎下了腰,閆春江建議先給她弔針止暈,然後叫婦科醫生來詳細問診。病人同意他的診療方案,拿著單子去二樓交錢。
  5分鐘後,一位老年人坐下來。“阿叔,你哪裡不舒服啊?”“今天早上去公園鍛煉,被風吹了,回到家脖頸好酸脹”。閆春江拿起聽診器放到老人胸前,“天氣冷,就儘量不要去戶外啦,阿叔,血管收縮容易出問題”。
  聽了病人的描述和看了既往病歷後,他懷疑老人是頸椎病。看到從2011年9月至今,老人沒有做過身體檢查,他建議做一個頸部C T以確診。老人有些猶豫,“300元以上的公費醫療項目要單位先批後做,我和老伴兒商量一下吧”。
  3分鐘後,老人進來,表示先不做。閆春江將醫囑打印出來後,在“建議做頸部CT,病人暫不做”處讓老人簽上自己的名字。“沒辦法,我們也是為了保護自己,前幾年出了規定,醫療事故舉證倒置,萬一齣了事情也有憑據。現在病人也習慣了,不做檢查就簽字”。
  壓力讀佛經讓人平靜
  急診室的主治醫生鄭民安記得,“2000年初,我跟著老師輪科學習的時候,只有大手術才需要病人和家屬簽字,現在凡是不同意檢查的,都先把字簽了”。
  急診室從某種意義上來說,是屬於年輕人的科室。醫生要24小時開機,要值15小時的通宵夜班。2005年參加工作的鄭民安,如今已經不在急診一線。“急診的醫生分為三線,一線是住院醫生,負責看診、出120車,二線是主治醫生,負責重症、疑難雜症的處置和協調,三線是主治醫生,負責整個科室的日常管理。”
  在急診工作了近十年,鄭民安希望自己能達到的狀態是“淡定”。“在急診和在門診病房不同,你永遠不知道下一個病人是什麼樣子。病人五花八門,病情輕重緩急,這種未知和不確定,帶來心理上的巨大壓力。”
  對於醫生來說,最高峰的職業體驗莫過於將病人起死回生。然而這種體驗並不頻繁,“我做十年了,在我手上搶救回來的,我記得很清楚,只有4個。”
  “其中一個最不可思議的,是她洗著衣服突然胸痛昏迷,急診接到120中心通知的時候,輪到我出車,我們到的時候,她的呼吸、心跳全部停了,做了心臟複蘇和插管輸氣後,馬上拉回ICU,第二天清醒過來了。本來已經過了6秒鐘,有可能救回來也是植物人,但是很罕見,她醒過來,第二天做了CT,確定是肺栓塞,最後治好出院”。
  遇到這種情況,鄭民安總是對欣喜的家人和同事說,“是病人運氣好,不是我醫術高”。他笑言“我雖然是科學工作者,但也不得不信‘命’”。
  這個“命”,包括對未知的畏懼和對醫術和科技是否萬能的質疑。“很大一部分中國人對醫學有一種迷思,他可能會覺得醫生和醫學是萬能的。但是最近我常常在想一個問題,我們對未知的認識像一個圈,這個圈隨著科技的進步,可能在越來越大,但是這個圈的外面,我們的未知世界,其實並沒有減少。”
  “在醫生盡人事的同時,如果病人能對健康有提前的關註,對生死有坦然的態度,也許激烈的醫患衝突不會這麼頻繁發生。”
  這份工作,目前給鄭民安帶來的是越來越多的壓力和疲倦。“壓力來自於人與人之間的關係和相處。沒有信任,沒有換位。這是最難的。比治療疑難雜症難多了。”
  “幾分鐘前,你還拿著病人送來的表揚信,‘醫術好,態度好,負責任’,下一秒鐘,領導的電話就來了,有個病人投訴你,說不好還要吃官司。所以要學會寵辱不驚。”
  漏診壓力是所有醫生的噩夢。“很多病人的病情不是短時間能夠明確的。在急診,尤其會遇到這樣的情況。”
  “那是有一年冬天,一個病人來看急診,他的病情不明,但是血壓很高,我給他先做了降血壓處理,到了凌晨兩點,他和家屬提出想要回家休息,我很矛盾,一方面我想儘量把他們留在醫院做進一步觀察,但是冬天病房太冷,我心軟了一下就放他們回去了。哪知道病人回去後病情發生變化,送回醫院進了ICU,後來搶救無效去世了。”
  病人家屬要求屍檢以明確醫生是否負有責任,最後屍檢表明醫院的處理沒有問題。但是鄭民安並沒有釋懷,“我一直在腦子裡,不停回想和重放當時的過程,我到底有沒有漏掉什麼,錯過什麼,如果可以再來一次,我有改進的地方嗎?急診的凶險就在這裡。”
  那段時間,鄭民安整夜睡不著覺。他不敢告訴老家的父母,也不能讓妻子看出他的巨大壓力。有一年去浙江出差,會後他獨自去大佛寺游覽。“在寺院外面的院子,聽到裡面的師傅們在一起誦經,那聲音讓我非常平靜和舒服,是從未有過的心理體驗。”自那以後,鄭民安開始親近佛教,“特別是在工作壓力大的時候,我就聽佛樂和念佛經來平靜身心。”
  120出車 “女漢子”沖在前面
  中午12點半,護士和醫生們大都去狹小的休息室吃盒飯,只有護士胡英還在辦公室里。突然辦公室120電話尖利的鈴聲響起,同時間,值班電腦屏幕顯示“連元街30號,肝硬化”的信息。胡英接起電話應答後,打短號給今天當值一線出車的急診醫生李劍瑩。
  “接到120電話後3分鐘內出車,這是規定。”兩人各提了一個橙色的急救箱上了救護車。車上,一個醫生,一個護士,兩個實習護士,兩個護工。車內有限空間內,安置了搶救的整套裝備。
  這是當天的第3單120出車任務,此前,大德路西華裡和解放中路惠原街各有一位老人發生嘔吐和腦血管意外。
  這也是2013年省中醫急診的第3500單出車任務。這3500單急救任務,來自廣州老城區無數個老舊的騎樓和房改房,遍佈轄區的主幹道和巷弄。撥打時間覆蓋24小時,撥打原因有頭暈、饑餓、發熱、猝死、交通意外、酗酒、癲癇、跌傷、自殺跳樓、棄嬰……
  “有時間分佈規律的,一般是酗酒和心腦血管疾病,一般在凌晨和後半夜高發”。李劍瑩是急診科的3名女醫生之一。曾經,已辭職的北京協和醫院的急診女醫生餘鶯,將自己和同行稱為“女超人”。“我們急診的同事,把我們女醫生和女護士稱為‘女漢子’”。
  車行不過5分鐘,連元街5號已經到了。李劍瑩提著10公斤左右重的急救箱沖在了最前面,兩位護工扛著推拉椅緊跟其後。這是一排典型的老城區筒子樓,等找到5號樓,並沒有家屬出來接應。出現在眼前的是一條寬不過半米、近乎90度垂直的木梯。
  李劍瑩記起,這是她曾經來過的。“兩個老人帶著兩個有病的兒女,蝸居在這裡,一個肝硬化,一個精神有點問題”。等李劍瑩爬到二樓,才看到兩位近90歲的老人正在午睡,老人尚不知道自己住在三樓小隔間的兒子,因為肝硬化疼痛難忍已經自己撥打了120急救。
  護士量血壓、血糖、心跳,醫生問既往病史,護工阿叔在狹小閣樓打開推椅,病人的老母親在另一隔間哆嗦雙手打開底層的抽屜,點出1500塊錢塞到丈夫的外套口袋里。病人的定點醫保單位儘管離省中醫只有5分鐘車程,仍需要尊重病人家屬的要求,將病人送到指定醫院急診對接治療。
  等送完病人回到急診,一個小時已經過去了。護士把急救箱提到辦公室,“用了什麼,就補齊什麼,這是工作要求,確保下一單出車時藥品充分。”
  夜診生死時速接力搶救
  晚上7點22分,廣醫的救護車送來一名危重病人。急診室忙碌的長夜就此開始。將病人推進搶救室,護士上前依次測血糖、血壓和心率,上呼吸機和心電監護儀。79歲的老人已經氣促發病4小時,左邊身體偏癱,病歷顯示曾經有房顫病史。值班的搶救醫生閆春江懷疑可能是急性腦梗。
  給病人開出吸氧、輸液的口頭醫囑後,閆春江電話神經科二線醫生前來會診。時間緊急,5分鐘後,兩人確定先做C T檢查,“如無出血,再做核磁共振”。
  “急性腦梗的病人有所謂6小時的窗口期,如果腦缺血6小時以上,壞死的腦細胞將不會再生。因此這種情況必須抓緊時間做完檢查,這關係病人生死”。
  危重的老人還在等待綠色通道,急診室外,一個男子抱著一個女孩衝進了急診室,沒來得及掛號,護士將女孩放到了搶救室病床上。“我們在外面給她過生日,吃了蛋糕和海鮮,去K T V唱歌的時候,她突然暈倒”。同伴說。醫生仔細檢查後,懷疑是急性腸胃炎。
  搶救室的病人尚未處理妥當,外面大廳一群人呼號著抬進一個滿身酒氣的婦女。“醫生!她喝了三斤黃酒,酒精中毒了”。坐診的醫生楊一帆只能先放下病人出來處理新來的危急病患。喝醉的婦女被抬到黃色急救區。醫生想上前翻看眼瞼,喝醉的婦女突然舉手亂揮,楊一帆躲開,病人又坐起來,吐出一攤黃色嘔吐物。
  這天夜裡,值班的三個醫生比白天忙多了。120的電話頻繁響起,晚上最低氣溫只有12攝氏度,出車的醫生和護士一直忙到半夜3點,其間先後接到警察和市民的電話,連續跑了兩趟,接回又一個喝醉的夜歸人。
  “值完這樣一個長夜過去,早上九點走出醫院的路上,腳步都是飄的。”急診3診室的醫生鄭丹文說。
  未來永遠做萬金油?
  同樣輕飄的還有急診醫生們對這份職業的耐受性。“對於年輕的醫生來講,在急診摸爬滾打,基礎和綜合素質會練得很好。但是以後還是要有自己的專業吧,否則你會的別人也會,別人會的你卻不會,最後成了萬金油。”鄭丹文有些無奈。這個說話愛打比方的單眼皮男生,今年剛好30歲,在2009年碩士畢業來到急診科。
  “但是在目前的工作狀態下,你是根本不可能有時間去兼顧科研和進修的”,對於自己和同事的未來,他用“茫然”來形容。
  相對於鄭丹文“萬金油”的狠話,鄭民安用“職業”和“事業”來界定自己目前的工作和理想中的工作。“目前就是儘力養家糊口,但是作為醫生來講,我的夢想一直是希望自己成為高水平的專家,得到同行的尊敬”。
  近期,越來越多公立醫院的醫生開始出走體制外,特別是同為急診科醫生的餘鶯的辭職,令急診醫生們開始檢視當下的狀態和謀劃未來的生活。
  鄭民安在協和醫院進修時,曾與餘鶯有過簡短的共事。“我佩服餘鶯的勇氣。這樣的選擇,需要放棄在公立醫院的晉升、福利、科研、進修資源。我也佩服她的水平。不是誰都有選擇的資本。”
  “如果有機會,我都在想轉行。只是學醫7年,行醫8年,還是有些捨不得這份工作。”鄭民安說,“如果以後會離開的話,最大的因素應該來自於社會的不尊重和妖魔化”。  (原標題:急診室24小時)
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